Протокол заседания и презентации от 11 апреля 2008 г. 10:30
Москва, ул. Новогиреевская, д. 3А, ЦНИИ Эпидемиологии Участвовали: Зайцева Е., ОИЗ
Марков А. А, ФРЗ
Бионышев М. Е., ФРЗ
Голяев Д. А., ФРЗ
Афанасьев Н. Ю., АМР США
Агапова В. А., РКК
Смирнов С., Сообщество ЛЖВ
Рукавишников М. В., Сообщество ЛЖВ
Жумагалиев В. (Джума), ВССВ
Пчелин В. А., РОФ «Шаги»
Пряничникова М. В., ТППС
Островский Д. В., РОО «Возвращение»
Бобрик А., ОИЗ
Панкин А. А., МИД
Малахов К. Ю., ВОЗ
Панкратов А. В., ФРЗ
Пчелин И. В., Движение «Шаги»
Шегай М. В., ФРЗ В.Маяновский, Всероссийское объединение ЛЖВ Председательствующий: акад. В. В. Покровский
Секретарь: Л. В. Коршунова Повестка дня: 1. Представление проекта заявки на 2 фазу 5 раунда Глобального Фонда — докладчик Виталий Жумагалиев, Всероссийская Сеть Снижения Вреда. 2. Обсуждение. 3. Отчет проектов 3 раунда Глобального Фонда — докладчик Алексей Бобрик, Открытый Институт Здоровья Населения. 4. Перспективы и возможности улучшения синхронизации и гармонизации усилий проектов, работающих над формированием приверженности к высокоактивной антиретровирусной терапии. По результатам опыта создания мультипрофессиональных команд в 22 регионах — участниках 4-го раунда ГФ — докладчик Дмитрий Островский, Региональная общественная организация «Возвращение». 5. О возможности подачи заявки на 8 раунд ГФ — докладчик Владимир Маяновский, Всероссийское объединение людей, живущих с ВИЧ. Обсуждение. 6. О включении в состав СКМ представителей сообщества людей, живущих с ВИЧ — докладчик Игорь Пчелин, Общественное движение «Шаги». Обсуждение. Замечаний по повестке дня не было. Заседание открыл В.В.Покровский сообщением о состоявшейся в апреле Правительственной Комиссии по диагностике и лечению ВИЧ-инфекции под председательством Министра здравоохранения и социального развития. Он предложил члену Комиссии А.Бобрику кратко доложить вопросы, обсуждавшиеся на Комиссии в конце настоящего заседания или во время следующей встречи СКМ. А.Бобрик предложил выступить с сообщением в конце настоящего заседания. В.Жумагалиев (Джума) представил заявку на 2 фазу 5 раунда ГФ, разработанную Всероссийской сетью снижения вреда. Он сообщил об основных отличительных особенности заявки: усиление работы с волонтерскими сетями, вторичными клиентами, работа по интенсификации системы обратной связи с клиентами — опросы, фокус-группы; внедрение системы case management. По второй задаче(усиление потенциала проектов, техническая помощь, обучение субреципиентов) запланировано 15 тренингов, которые будет предоставлены централизовано. В рамках второй задачи уже разработано 6 видов информационных материалов, будет разработано еще 3 вида. Общее число обученных участников проектов снижения вреда (СВ) достигнет 730 чел. Общее количество клиентов проектов несколько снизится, но охват клиентов в процентном соотношении от числа потребителей наркотиков (ПИН) в городах проектов останется тем же, а в квартале 5 этот индикатор даже был немного превышен — 15,1% вместо запланированных 14%. Это небольшое превышение значимо для Программы, если учесть, что большинство субреципиентов не имели опыта работы по профилактике ВИЧ среди ПИН. Н.Ю.Афанасьев задал вопрос по форме бюджета заявки: указаны цифры в долларах, планируется ли заявку подавать в долларах. Также, попросил уточнения в отношении трех индикаторов в разделе заявки «Framework», которые рассчитываются, исходя из формулы: проценты, разделенные на количество респондентов. Также, предложил изменить формулировку по обучению специалистов центров СПИД в сторону более точной. В отношении более мелких вопросов бюджета предложил обсудить в рабочем порядке. По 4 задаче (обучающие мероприятия) предложил уточнить, в сколько еще городов будет распространено обучение специалистов. В.Жумагалиев (Джума) ответил, что в настоящее время у Глобального Фонда (ГФ) еще не разработана форма заявки в евро, поэтому в ГФ им порекомендовали использовать форму в долларах, с примечанием, что цифры представлены в евро. По второму вопросу ответил, что буду сделаны уточнения и индикаторы выверены. На остальные замечания и предложения ответил положительно. Уточнил, что обучение специалистов будет дополнительно распространено еще на 5 городов. Презентация будет размещена на сайте ВССВ. Д.Островский спросил, как и исходя из чего распределялось финансирование по городам и проектам. В.Жумагалиев (Джума): информация о конкурсе размещалась на сайте ВССВ, первое объявление было опубликовано в Российской и Медицинской газетах. Отбор проектов происходил на основании обоснованности составленной заявки, репутации организации, насколько организация продемонстрировала свою готовность реализовать проект с высоким качеством. В ходе работы несколько проектов было закрыто из-за низкого качества работы и плохих результатов. Во 2 фазе мы продолжим поддержку проектов, которые вошли в Программу во время Фазы 1 — это предусмотрено в начальной заявке. В случае проведения открытых грантовых конкурсов, информация о них будет распространена по рассылкам, на сайте и в печатных СМИ. Д.Островский спросил, применяет ли ВССВ принципы стратегического планирования. Д.А.Голяев уточнил, что принцип ГФ — отбор на основании заявок на финансирование. Т. е. принцип стратегического планирования реализуется в процессе работы и в процессе рассмотрения заявок из числа поданных заявок. В.Жумагалиев (Джума) добавил, что стратегическая задача ВССВ и данной Программы, финансируемой ГФ, — поддержка проектов по профилактике ВИЧ среди потребителей наркотиков. Все заявки отслеживаются на предмет актуальности проблемы — если в городе, где предполагается работа по заявке ,нет проблемы ВИЧ/СПИДа и наркомании, то вероятность финансирования такой заявки уменьшается. В.В.Покровский задал вопрос, как ВССВ оценивает не формальную, а качественную сторону работы. Например, как будет оценивается качество адвокационных мероприятий и количество их участников, и что считать адвокационным мероприятием. В.Жумагалиев (Джума) согласился, что качество адвокационных мероприятий состоит в их долгосрочном влиянии на ситуацию и непосредственный эффект таких мероприятий оценивать трудно. Конечный эффект адвокационных мероприятий ВССВ заключается в поддержке программ профилактики ВИЧ среди ПИН в городах, где они осуществляются, в том числе со стороны госструктур. Участники адвокационных мероприятий — лица, принимающие решения, сотрудники госучреждений, партнерских организаций. В.В.Покровский спросил, каково содержание информационных брошюр, и кто их рецензирует. В.Жумагалиев (Джума) оветил, что брошюры содержат, помимо информации о СВ, факты о ВССВ и ее деятельности. Брошюры рецензируют специалисты в области СВ. В.В.Покровский отметил несколько формальный подход к проблеме и ее решениям. Возникает сомнение в качестве проводимой работы, если не представлять наглядных данных и конкретных результатов работы. Например, необходимо уточнять % удовлетворенности клиентов и больше раскрывать качественное содержание работы. Проекты работают еще недолго, сейчас пока рано говорить о результатах, но их нужно собирать уже сейчас, так как вопросы качества возникнут скоро. Если суть скрывается за непонятными определениями, то будут возникать вопросы и сомнения. Каков будет результата через 5 лет — непонятно; что люди делают на адвокационных встречах, и каково содержание информационных материалов — непонятно. Нужно больше раскрывать суть работы, как ваша поддержка сказалась на работе проектов — чтобы не возникало вопросов. Д.Островский отметил, что в заявке нет индикатора о количестве возвращенных шприцев, проценте их возврата, и поведенческих исследований. Он считает это серьезной недоработкой. В.В.Покровский заметил, что, когда в ГФ принимают заявки, то их изучают свои рецензенты ГФ, и некоторые показатели они не так строго рассматривают. Спросил, финансируется ли 5 раунд за счет государства. В.Жумагалиев (Джума): Мы получаем регулярные запросы из Минфина о количестве израсходованных средств и предоставляем полную информацию о средствах, переведенных на счет ВССВ из ГФ. Д.А.Голяев: Если судить по общему количеству возвращенных в ГФ средств, то она соответствует сумме 3 × 4 раундов. А.А.Панкин: Все средства, полученные из ГФ — это средства государства в конечном итоге. Все средства возвращаются в ГФ не зависимо от раунда. И.Пчелин предложил ВССВ к следующему заседанию подготовить обзор системы мониторинга их проектов. В.В.Покровский заметил, что, как он понял, в проект заложены только эти индикаторы. Предложил уточнить и вопрос оценки влияния информационных брошюр на целевые группы. А.А.Панкин: Все средства, полученные из ГФ — это средства государства в конечном итоге. Все средства возвращаются в ГФ не зависимо от раунда. В.В.Покровский: Какие еще буду вопросы по заявке? Поддерживаете ли вы заявку по 5 раунду? Кто еще хочет выступить? Д.Островский: В моем докладе я буду говорить о 5 раунде. В.В.Покровский: Тогда есть предложение дать слово Д.Островскому для доклада. Участники поддержали предложение. В своем докладе Д.Островский остановился на недостаточной скоординированности усилий проектов 3, 4 × 5 раундов, что часто не позволяет точно реализовать компонент оценки и мониторинга проектов. По 5 раунду — отметил неточности определения расчетного количества ПИН в проектных 33 городах, что не позволило достаточно точно оценить % охвата целевой группы проектами СВ. Кроме того, остановился на таком важном показателе как количество возвращенных шприцев, который свидетельствует об удержании клиентов в программах. Привел пример Франции, где адекватные меры по профилактике, СВ и лечению привели к значительному снижению числа случаев заражения ВИЧ среди ПИН и смертности от СПИДа и передозировок. Эти меры — включение мер профилактики рисков в закон об общественном здравоохранении, либерализация свободной продажи стерильных шприцев в аптеках и наборов для стерильных инъекций, заместительная терапия, целостная помощь каждому клиенту. В российских условиях наблюдаются проблемы с обучением равных консультантов, низкий уровень их подготовки и опыта, отсутствие навыков телефонного консультирования и формирования мотивации на лечение. Проанализировав общее число населения в проектных городах 5 раунда и распространенность инъекционного потребления наркотиков в них, докладчик пришел к выводу, что сотрудникам проектов 5 раунда придется работать с 100 тыс. ПИН. Какими силами они будут работать с такой когортой? Насколько будет эффективной работа? — задает вопросы докладчик. Одним из выходов в этой ситуации становится создание сквозной сопроводительной документации и мультипрофессиональные команды. Отметил необходимость повышения роли проектов СВ в удержании клиентов в низкопороговых программах для оказания им затем высокопороговой медицинской помощи на базе центров СПИД. Предложил СКМ тщательно курировать направления деятельности проектов СВ и поддерживать вовлечение в такие проекты грамотных специалистов, особенно опытных равных консультантов. Предложил всем проектам ГФ использовать единую систему индикаторов, мониторирования и подготовки кадров в достаточном количестве.
Полный текст презентации Д.Островского будет размещен на веб странице СКМ и разослан по рассылке СКМ вместе с протоколом заседания 11 апреля. В.В.Покровский отметил неоднозначность выступления Д.Островского и много пунктов доклада, по которым можно и нужно дискутировать. Одна из таких тем — возврат использованных шприцев. Предложил опубликовать статью и инициировать дискуссию на страницах одного из журналов. Россия была одной из первых стран, где была либерализована продажа шприцев, однако это не остановила эпидемию. Отметил, что докладчик в целом поддерживает заявку и предлагает ее доработать. Принципы ГФ сводятся к двум направлениям: 1)снижение числа новых случаев заражения и 2) продление жизни тех, кто уже инфицирован ВИЧ. Все проекты должны прямо или косвенно вести к этому. Все проекты, которые ведут нас в другую сторону — нам не нужно ими заниматься. Затем перешли к слушанию отчета проекта 3 раунда. А.Бобрик рассказал о том, что по всем показателям индикаторы выполняются, и есть уже наглядные результаты тех мероприятий, по которым работает Виталий Жумагалиев. Так, исследования показали, что у клиентов программ СВ частота использования общего инъекционного оборудования меньше, чем у неклиентов (14,6 % и 22%). Даже среди неклиентов СВ, в тех городах, где активно работают программы СВ, рискованное поведение значительно менее распространено, чем в городах, где нет СВ. Это объясняется распространением информации внутри целевых групп. Потребность в этих программах есть. Мы можем их модифицировать, но они нужны, и шприц — это хорошая приманка для вовлечения в программу. Сегодня на АРВ лечении 2700 пациентов, из них 17% — в тюрьмах. Удержание в программах-80%. Это меньше, чем вначале, когда у нас были наиболее мотивированные больные. Но это неплохо. Через выдачу шприцев удалось наладить мостик к скрытым популяциям ПИН, больных туберкулезом. На пунктах выдачи производится забор мокроты, и ПИН получают лечение. Одно из направлений проектов — инфекционная безопасность. Она значительно недооценивается. Более половины случаев профессиональных микротравматизаций кожных покровов зараженным инструментарием не регистрируется. У медицинского персонала вне СПИД центров крайне слабые знания о ВИЧ. Очень часты практики ручной разборки использованных шприцев. Крайне не хватает устройств для деструкции игл, коллекторов шприцев и др.
Остается открытым вопрос, что будет после завершения 3 раунда в августе 2009 г. Летом мы начнем постепенно снижать количество мультипрофессиональных команд. Также неясно будущее программ СВ, финансировавшихся по 3 раунду. Государственные программы не поддерживают работу среди уязвимых групп — КСР, МСМ, ПИН — так как по ним необходима идентификация клиентов. Трудности связаны и с цикличностью государственного финансирования. Не каждая общественная организация выдержит полгода в ожидании поступления средств.
Но ГФ сыграл важную роль. Он дал средства для запуска проектов. Дал возможность отработать методики вмешательств и получить необходимый опыт. Гибкий механизм финансирования позволил избегать бюрократических препонов и сосредоточиться на работе с клиентами. А.А.Панкин: С какой планки и до какой было достигнуто снижение стоимости лечения?
Каковы прогнозы по лечению пациентов, получающих терапию по 3 раунду? А.Бобрик: Стоимость лечения нам удалось снизить с 6000 долл. в год до 1200долл в год.
Мы не выполнили полностью этот индикатор — он был 1000 долл. в год. В начале проекта это не сказывалось. Станет заметно сейчас, когда мы станем прогрессивно недобирать пациентов. Лечение наших больных будет продолжено в рамках Федеральной целевой программы(ФЦП). Д.А.Голяев: Я позволю не согласиться здесь — не будет 100%-ного перехода пациентов на ФЦП. Будут исключены мигранты, лица, живущие в других регионах, не совпадающих с регионом их регистрации и т. п. Я предлагаю таких больных перевести на лечение в рамках 4 раунда после завершения 3 раунда. В.В.Покровский: это хорошая идея. И я бы подумал, что делать с этими пациентами после завершения 4 раунда. Если будут подаваться заявки, предложил бы включить это в заявку. Д.А.Голяев: большая проблема — дети мигрантов. Они заболевают, и их никто не лечит. В.В.Покровский: уникальный случай — отец русский, мать украинка. Отцу приходится доказывать свое отцовство, чтобы ребенок смог получить лечение. Д.Островский предложил проанализировать отсев больных из лечения по годам и причинам. В связи с отсевом больных, он поднял проблему удержания клиентов и заполнения вакуума между низкопороговыми и высокопороговыми видами помощи.
Задал вопрос по экономической эффективности программ. А.Бобрик: Экономическая эффективность, подсчитанная DFID — 500 долл. на один предотвращенный случай в год.Экон. эффективность проектов ГЛОБУСа — 900 долл. на 1 предотвращенный случай в год. Неправильно говорить, что в проекте недостаточно внимания уделено оценке и мониторингу. Это не исследовательский проект. В нем есть компонент по мониторингу. Но это не основанное в нем. Есть отдельные исследовательские проекты. Их стоимость всегда выше 100 тыс.долл. Хотелось бы высказаться в отношении обмена шприцев. В настоящее время постепенно отходят от этой практики, так как она может отсекать значительную часть целевого населения — тех, кто боится идти по улице с кучей использованных шприцев. Это препятствует охвату скрытых групп. В.В.Покровский: Проект выполнил свою главную роль стимулирование национального ответа на эпидемию ВИЧ и получил громадный опыт. Анализ результатов проекта, что удалось сделать, чего не удалось достигнуть и почему, в чем были удачные подходы, а на что больше не стоит тратить усилия — это работа на один или два года после окончания проекта.
Хотелось бы еще раз обратить внимание на то, что будет после завершения проектов ГБ. После обсуждения участники проголосовали за то, чтобы поддержать заявку на 2 фазу 5 раунда ГФ. В.В.Покровский внес предложения:
1) поддержать заявку в целом и доработать ее в соответствии с предложениями членов и советников СКМ.
2) разослать протокол заседания по рассылке СКМ, и до 21 апреля переслать в СКМ предложения по заявке. Участники согласились с предложением. По следующему вопросу выступил В.Маяновский. Он обрисовал проблемы поддержки людей, живущих с ВИЧ — низкий уровень немедицинского сервиса, приверженности к лечению, невозможность получить социальную помощь в центрах социального обеспечения (собес и др.) в связи с отсутствием обученного персонала. Докладчик остановился на предлагаемых мерах. Это поддержка объединений ЛЖВ, социальных бюро, обучения равный-равному, групп взаимопомощи, аутрич программ; программы, направленные на смягчение последствий болезни, особенно помощь женщинам с детьми, обеспечение доступа к заменителям грудного молока. Усиление потенциала сообщества ЛЖВ; поддержка программ паллиативного ухода, повышения приверженности, привлечения ЛЖВ на диспансерный учет и на лечение, третичной профилактики, социальная реабилитация, снижение стигмы и дискриминации. Создание эффективного партнерства с государственными структурами. Данные меры не финансируются или недостаточно финансируются государственными программами. В связи с чем поддержка в рамках 8 раунда ГФ стала бы прорывом в этой области. А.Бобрик отметил, что по правилам ГФ Россия относиться к странам, которые не могут подавать заявки, в соответствии с уровнем доходов. Вторая проблема — позиция Российского государства, в соответствии с которой, в стране есть достаточно средства, чтобы обеспечить все потребности. Д.А.Голяев: я бы предложил предоставить решать вопросы по возможности подачи заявки Глобальному Фонду. Для ГФ принципиально важно, что их средства закрывают бреши в государственном финансировании. В.В.Покровский предложил обратиться к государству по этому вопросу и написать письмо в Правительственную комиссию. Очень важный момент предложения — одна из целей -создание эффективно действующего сообщества ЛЖВ, которое станет партнером государству, которое помогает лечить людей, привлекает на лечение скрытые уязвимые группы, до которых не достигают государственные программы, помогает решать проблемы с лечением мигрантов. Можно привлечь международные организации и решить вопрос, возможно ли подать заявку. А.Бобрик: Россия исключена из списка стран, которые могут подавать заявки по ВИЧ. Не стоит увлекаться просто написанием хорошей заявки. В.В.Покровский: Идею этого проекта нужно развивать. И затем искать финансирование. Есть другие фонды помимо ГФ. А возможность подать заявку есть, но добиться одобрения — нет, так я понял из сегодняшней дискуссии.
Проект 4 раунда ГФ начинался с проектной идеи, изложенной на одной странице. У меня предложение: сформулируйте перечень мероприятий и их обоснование, включая формирование партнерства с государством по привлечению скрытых уязвимых групп к лечению, меры по усилению приверженности и другие меры — в кратчайшие сроки на одной странице, и обменяемся идеей. По следующему вопросу выступил И.Пчелин с предложением включить в состав СКМ нового члена — Всероссийское объединение ЛЖВ. В процессе обсуждения было решено, что общественные организации людей, живущих с ВИЧ, в соответствии с процедурой выбора представителей от НПО, проведут консультации и представят в СКМ всю необходимую документацию, в том числе письмо в СКМ с просьбой включить в состав СКМ нового члена, имя избранного представителя. В заключение А. Бобрик выступил с краткой информацией о состоявшейся Правительственной комиссии по вопросам ВИЧ. Были обсуждены вопросы: о состоянии эпидемии ВИЧ и мерах по контролю — докладчик Г.Г.Онищенко; меры в системе ФСИН — докладчик А.С.Кононец; проблемы с закупками АРВ препаратов; цели универсального доступа. Были также затронуты проблемы окончания грантов ГФ. По АРВ препаратам было принято лечение сформировать перечень жизнесберегающих препаратов, которые могут быть зарегистрированы, миную бюрократические процедуры. На этом заседание завершилось. Решения, принятые на заседании: 1) поддержать заявку на 2 фазу 5 раунда в целом и доработать ее в соответствии с предложениями членов и советников СКМ. 2) разослать протокол заседания по рассылке СКМ в кратчайшее время и назначить срок до 21 апреля, до которого члены и советники должны переслать в СКМ предложения по заявке. Доработанную заявку в срок до 1 мая разослать по рассылке всем членам и советникам СКМ. Провести письменное голосование членов СКМ в виде сбора подписей в поддержку заявки. 3) сформировать проектную идею развития немедицинского сервиса для ЛЖВ и усиления потенциала сообщества ЛЖВ, формирования партнерства с государством в области привлечения представителей скрытых уязвимых групп на лечение, повышения приверженности, других мер; до 18 апреля передать проектную идею в СКМ. 4) общественным организациям и объединениям ЛЖВ избрать представителя(лей), которые войдут в состав СКМ в качестве членов СКМ. Письмо с просьбой о включении в СКМ вместе с документацией о выборах представителя передать в СКМ. Председательствующий на заседании
Российского Странового Координационного Механизма
по противодействию эпидемии ВИЧ/СПИД и туберкулеза
Руководитель ФНМЦ СПИД
академик РАМН В. В. Покровский Секретарь СКМ Л. В. Коршунова
 Перспективы и возможности улучшения синхронизации и гармонизации усилий проектов, работающих над формированием приверженности к ВААРТ. По результатам опыта, полученного в процессе создания МПК в 22 регионах, участниках 4-го раунда ГФ
Инициатива подачи заявки на 8-й раунд ГФ. Доклад ВО ЛЖВ на СКМ, 11 апреля 2008 г. Программа «Расширение доступа к профилактике и лечению ВИЧ путем развития услуг в сфере ВИЧ для потребителей инъекционных наркотиков в Российской Федерации» 5-й раунд ГФСТМ. Проект запроса на продолжение финансирования Информация о ходе реализации проекта «ГЛОБУС» | 
