Протокол заседания от 25 апреля 2007 г. 10:30
Москва, ул. Новогиреевская, д. 3А, ЦНИИ эпидемиологии Участвовали: Покровский В. В., Федеральный центр СПИД
Покровский В. И., ЦНИИ Эпидемиологии
Островский Д. В., НПО «Возвращение»
Марков А. А.,Фонд «Российское Здравоохранение»
Голяев Д. А., Фонд «Российское Здравоохранение»
Бионышев М. Е., Фонд «Российское Здравоохранение»
Кузнецова А. С., ФСИН
Пчелин В. А., Фонд «Шаги»
Пчелин И. В., Журнал «Шаги»
Агапова В. А., Российский Красный Крест
Фролова О. П., НИИ Фтизиопульмонологии
Малахов К. Ю., ВОЗ
О. Пономаренко, «Партнеры во имя здоровья»
А. В. Карпушкина, ИЗС
М. Рукавишников, Сообщество ЛЖВС
А. В. Короткова, ЦНИИОИЗ
Е. Зайцева, ОИЗ
А. Бузуруков, ВОЗ
М. Корнилова, ВОЗ
З. Х. Корнилова, ЦНИИ Туберкулеза
Варганов Е. Ю., МИД РФ
О. Климанова, ПВК Повестка дня: 1. Доклад и обсуждение заявки на финансирование по второй фазе проекта 4 раунда Глобального Фонда «Развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к ВИЧ/СПИД». — Докладчик Дмитрий Аркадьевич Голяев, ФРЗ. 2. Мониторинг и оценка Программы по борьбе с туберкулезом и анализ по основным индикаторам. — Докладчик Короткова Анна Владимировна, ЦНИИОИЗ. 3. Внедрение стандартов инфекционного контроля в лечебных учреждениях МЗиСР и Минюста России в рамках Проекта Глобального фонда. — Докладчик Бионышев Михаил Евгеньевич, ФРЗ. 4. Обсуждение концепции возможной заявки на 7 раунд ГФ по борьбе с туберкулезом.- Константин Юрьевич Малахов, ВОЗ; Анна Викторовна Карпушкина, Институт Здоровья Семьи. 5. Принятие плана СКМ на 2007 год. 6. Выборы Секретариата. Замечаний по повестке дня не было.
Заседание открыл Д. А. Голяев докладом по концепции заявки на финансирование по 2 фазе 4 раунда проектов ГФ. Проект заявки был разослан всем членам СКМ для ознакомления в установленный срок. Концепция заявки: сокращение регионов до 20-22; увеличение в 8 раз количества учреждений ФСИН, участвующих в программе; создание 40 лабораторий, по 2 в каждом регионе, снижение количества поддерживаемых НКО, поддержка создания в регионах мультипрофессиональных команд по ведению пациентов. Общий бюджет заявки более 86 млн. долл. Изменения бюджета в сравнении с заявкой: возросли расходы по финансированию мультипрофессиональных команд, по оборудованию в начале проектов небольшое повышение, затем снижение финансирования, по тренингам — уменьшение расходов, связанное с сокращением количества участвующих регионов, в дальнейшем планируется переподготовка специалистов в программах последипломного образования и на базе факультетов усовершенствования специалистов. По товарам медицинского назначения предусмотрено незначительное сокращение закупок для участвующих НКО. По закупкам лекарственных средств баланс сохранен, т. к. в план не заложено значительное снижение стоимости препаратов на годовой курс. Изначально планировались затраты 800 долл. в год, что нереально без регистрации генериков. В настоящей заявке стоимость лечения определена из расчета 1100 – 1000 – 900 долл. в год. Администрирование: увеличиваются расходы на транспортировку, складирование и логистику. Это связано с падением курса доллара, поэтому согласовано 11% повышение стоимости этих статей бюджета.
После доклада были заданы следующие вопросы. В. В. Покровский: Какие могут быть вопросы со стороны ГФ и как вы на них будете отвечать. Д. А. Голяев: вопросы могут быть любые, первый — какие меры мы будем принимать по снижению цен на препараты. Регистрация генериков — самый динамичный путь достижения оптимальной стоимости препаратов. В любом случае регистрация генериков не произойдет ранее, чем через 2 года. Обязательное требование — мы сможем закупать только генерики, включенные в протоколы ВОЗ. Второй предусмотренный вопрос — как будем добиваться подключение к терапии новых пациентов и закрепление ранее включенных в программы лечения. Решение мы видим в более широком участии учреждений ФСИН, где лечение ВИЧ-инфекции станет более доступным для заключенных. Второе — повышение роли мультипрофессиональных команд и удержание пациентов на терапии не менее 12 мес. Все остальные вопросы — прерогатива ГФ. М. Рукавишников: как будут привлекаться пациенты, не достигаемые СПИД центрами? В ближайшее время будет увеличиваться поток их в стационарах на терминальных стадиях. Д. А. Голяев: мы проводим большую работу в этом направлении. Совместно с НКО «Возвращение» на уровне муниципальных региональных территорий упор делается на неформальное вовлечение в программы лечения. В создании мультипрофессиональных команд мы видим решение проблемы таких пациентов. М. Рукавишников: я имею в виду людей, которые встали на учет в 1999 году и больше не приходят в центры СПИД и не знают, что появились возможности лечения. Д. А. Голяев: мы профинансировали несколько телемарафонов, провели информационные кампании во всех средствах массовой информации, организовали горячие линии; значительно повысилась информированность людей, идет волна звонков с вопросами, где получить лечение, также от родственников и знакомых людей с ВИЧ. Решение проблемы — информационная работа, она должна дать свои результаты. Нельзя считать, что 4 раунд решит все вопросы, хорошо, если подключится к этому сообщество ЛЖВС. Я считаю, что на сегодня люди этой информацией владеют. Д. Островский: я считаю, что это очень грамотная и умная заявка, и ее надо поддержать. В. И. Покровский: Предложение проголосовать за то, чтобы утвердить заявку на финансирование по 2 фазе. При голосовании против и воздержавшихся нет.
Заявка утверждена. В. В. Покровский отметил, что все члены СКМ должны поставить свои подписи под этим решением. После заседания члены СКМ подойдут к Д. А. Голяеву для подписания. Заседание продолжила Короткова А. В. докладом «Мониторинг и оценка Программы по борьбе с туберкулезом и анализ по основным индикаторам». Она рассказала о принципах организации системы мониторинга и оценки по программе ИСУП «ТОМА», с вовлечением территориальных и региональных координаторов. Они отслеживают выполнение мероприятий по системе индикаторов, которые обрабатываются программой МиО. По результатам МиО были выработаны следующие рекомендации: Усилить подготовку врачей первичного звена по выявлению ТБ, ТБ/ВИЧ и вовлечению больных в лечебные программы. Необходимо уделить особое внимание социальной поддержке пациентов и заинтересовать местные службы в реализации социальных программ. Мониторинговые визиты нужно планировать более тщательно, координируя визиты по федеральным программам и по проектам ГФ. Необходимо увеличение спектра услуг по МЛУ-ТБ, особенно в учреждениях ФСИН и после выхода заключенных на свободу, а также обучать персонал и улучшать лабораторное обеспечение. З. Х. Корнилова задала следующие вопросы: 1. Каким образом усилить работу по ВИЧ/ТБ, а также ВИЧ/ТБ у детей и подростков?
2. Какова должна быть кратность мониторинговых визитов?
3. Откуда берутся больные с ВИЧ/ТБ в учреждениях ФСИН? А. В. Короткова: в отношении сочетанности ВИЧ/ТБ, необходимо четко координировать службы ВИЧ/СПИД и ТБ и преодолеть их разрозненность. В регионах, где хорошо налажено их взаимодействие, выявление больных на ранних стадиях значительно лучше. В отношении детского ВИЧ/ТБ ситуация та же. Мониторинговые визиты запланированы с кратностью 1 визит по каждой программе, есть предложение объединять визиты представителей разных доноров. А. С. Кузнецова добавила, что в учреждениях ФСИН также ведется работа, уже в СИЗО заключенным проводится флюорография, к тому же условия нахождения больных позволяют проводить непрерывное лечение и обследование. З. Х. Корнилова отметила важность синхронной работы центров СПИД и фтизиатрических служб. 80% пациентов с ВИЧ погибают от ТБ во фтизиатрических стационарах, а выявляет таких больных общая лечебная сеть. Большие трудности с фтизиатрическими кадрами, поэтому большие надежды в области раннего выявления ТБ лежат на врачах амбулаторного звена. Заседание продолжил М. Е. Бионышев докладом «Внедрение стандартов инфекционного контроля в лечебных учреждениях МЗиСР и Минюста России» в рамках Проекта Глобального фонда. Цель компонента — снижение заболеваемости среди медицинских работников, снижение риска перекрестного инфицирования среди пациентов. Пути достижения включают реализацию следующих мер: - Административного контроля (раннее выявление контагиозных больных, своевременная изоляция, разделение потоков больных по критерию бактериовыделения, чувствительности/резистентности в различным типам ПТП, ВИЧ-статусу).
- Инженерного контроля (снижение концентрации возбудителя в воздухе).
Мероприятия, направленные на группы риска (медицинский персонал в рамках проекта). Докладчик привел подробную информацию по числу ЛПУ МЗиСР и Минюста, получивших поддержку со стороны Проекта Глобального фонда по данному компоненту, а также по выполнению бюджета по данному компоненту. В. В. Покровский: есть ли особые требования к помещениям для приема ВИЧ-инфицированных в противотуберкулезных учреждениях? М. Е. Бионышев: нет, отдельных требований к конструктивным особенностям нет, но соблюдение мер инфекционного контроля при работе с ВИЧ-инфицированными пациентами в учреждениях фтизиатрического профиля рекомендовано. Оснащением кабинетов, ведущих прием ВИЧ-инфицированных, занимается Проект. На сегодня мы столкнулись с тем, что в ряде случаев главные врачи головных фтизиатрических учреждений отказывались сотрудничать с Проектом, ссылаясь на отсутствие свободных помещений для организации кабинетов для ВИЧ/ТБ-пациентов. З. Х. Корнилова: ВИЧ-пациенты не защищены от ТБ, и если они находятся в противотуберкулезном учреждении, то должны быть изолированы от других больных, тем более бактериовыделителей. Такие пациенты могут превентивное противотуберкулезное лечение получать в центре СПИД. В. В. Покровский: второй вопрос — сколько из получивших поддержку по инфекционному контролю ЛПУ было центров СПИД. Ответ: По компоненту «Туберкулез» Проекта Глобального фонда – 0. В. В. Покровский: это вопрос о лучшей координации фтизиатрических служб и центров СПИД. М. Е. Бионышев: Целевыми лечебными учреждениями Проекта являются региональные головные противотуберкулезные учреждения, а не центры СПИД. Более того, разработанная и внедряемая Проектом модель оказания помощи больным ВИЧ/ТБ предполагает оказание помощи на базе противотуберкулезных диспансеров. З. Х. Корнилова отметила, что для ВИЧ-больных, особенно молодых, нужны отдельные помещения и отдельный вход во фтизиатрических учреждениях, иначе они быстрее будут погибать, заразившись ТБ. К. Ю. Малахов отметил: необходимо принять во внимание, что Проект предполагает создание кабинетов для добровольного тестирования больных ТБ на ВИЧ с фокусированием на стационарных больных. Д. А. Голяев добавил, что вся программа по ТБ по объему финансирования составляет 88 млн. Это 200 тыс. долл. на 1 регион в год. Этот минимум, который получают диспансеры, фактически, учитывает значительное число других задач, которые надо решать в рамках Проекта, и это максимум, что можно сделать при таком объеме финансирования. В идеале решить эту проблему невозможно при таких ресурсах. Заседание продолжил К. Ю. Малахов докладом по концепции возможной заявки на 7 раунд ГФ по борьбе с туберкулезом. Обоснование заявки — сохранение в России материально-технического и ресурсного дефицита для противодействия эпидемии ТБ, распространение МЛУ-ТБ и ТБ/ВИЧ. Цели программы — повышение способности противостоять МЛУ-ТБ и еще более грозному варианту болезни — ХЛУ-ТБ. Задачи включают продолжение мероприятий, начатых на предыдущем этапе, совершенствование системы здравоохранения, обеспечение преемственности между гражданским и пенитенциарным секторами; включен расширенный компонент социальной поддержки и консультирования, система поощрения врачей, задачи инфекционного контроля, развитие инфраструктуры, содействие развитию Федерального центра противотуберкулезной помощи больным ВИЧ инфекцией, обеспечение больных ТБ/ВИЧ препаратами, укрепление кадровых ресурсов, обучение персонала, развитие операционных исследований, налаживание контактов между российской и зарубежными школами в области ведения больных, адвокационные кампании, разработка информационно-просветительских материалов. Бюджет заявки 60-70 млн. долл., целесообразно увеличение до 80 млн. долл. В процессе обсуждения заявки З. Х. Корнилова задала вопрос, как изменилось финансирование к 2007 году, и по поставкам резервных препаратов. К. Ю. Малахов: с учетом инфляции бюджет таким и остался. Закупки препаратов 2 ряда предусмотрены. А. С. Кузнецова отметила важность проекта по социальной реабилитации и актуальность проблемы нахождения во фтизиатрических стационарах системы ФСИН больных с ВИЧ, которые не получают антиретровирусной терапии. К вопросу по обучению врачей: необходимо наладить обучение на местах, а не возить на тренинги по стране, иначе будет некому работать. В. Агапова привела пример поощрения врачей не только за выявление больных, но и за удержание их в лечебных программах. К. Ю. Малахов отметил, что это можно предусмотреть в заявке. Д. Островский отметил необходимость решать кадровую проблему путем привлечения врачей после институтов, создание врачебных команд, включающих также и наркологов, т. к. большинство таких больных страдают алкоголизмом и наркоманией. Должна быть продуманная система подготовки и удержания кадров. А. В. Короткова отметила необходимость встраивать обучение по ТБ в системы постдипломного обучения кадров, а не отрывать врачей от работы для тренингов. В. В. Покровский добавил, что тренинги — это только экстренная мера. М. Рукавишников предложил вовлекать представителей разных групп пациентов, включая больных ТБ. Обсуждалась вероятность одобрения заявки со стороны ГФ: В. В. Покровский: я ожидаю, что будет подъем заболеваемости ТБ, связанный с ВИЧ. Здесь мы это эпидемиологически можем доказать в обосновании заявки. Те успехи, которые мы достигли в борьбе с ТБ будут снижены, эти отступления связаны с ВИЧ. Второе: «хуторское хозяйство» по ВИЧ, ТБ и ВИЧ/ТБ не имеет основания. На самом деле мы не должны гонять больных с ВИЧ в туб. диспансер и наоборот. Нужно продумать компонент, как лучше координировать работу всех служб. Усилит заявку также тот момент, что у нас большая угроза подъема заболеваемости ТБ, и есть маргинальные и уязвимые группы населения, плюс будет эпидемия уже СПИДа, а не ВИЧ. К. Ю. Малахов спросил мнения о целесообразности включения АРВ препаратов в заявку. В. В. Покровский: надо подумать, т. к. планируются большие объемы закупок для ВИЧ-пациентов, но спектр препаратов, наверное, совсем другой для людей с ВИЧ/ТБ — это препараты второго ряда. Необходимо создать запас препаратов именно для лечения ВИЧ пациентов, которые заболели ТБ, при этом надо рассчитывать пропорции МЛУ-ТБ. Тематическая рабочая группа этим занимается. З. Х. Корнилова предложила учесть в заявке большее количество противотуберкулезных препаратов 2 ряда для лечения большего числа пациентов, создаваемого за счет людей с ВИЧ, заболевших ТБ. По вопросу, на каком языке составлять заявку, В. В. Покровский предложил создавать заявку сразу на английском — перевод занимает много усилий. Однако лучше делать сразу на русском и английском, т. к. необходимо собирать подписи на русскоязычных документах и ходатайствах, в том числе и от членов СКМ. А. В. Карпушкина выступила с дополнением к заявке «Совершенствование медицинской и социальной помощи для профилактики, выявления и лечения ТБ у женщин и детей», отметив, что за последние годы резко возросла смертность их от ТБ. Она остановилась на комплексе предлагаемых мер. В. В. Покровский: с точки зрения ВОЗ женщины и дети не являются уязвимой или дискриминируемой группой. Это слабый момент заявки. К. Ю. Малахов: проблема ТБ у детей существует как медицинская проблема. Нередко это гипердиагностика; ребенка начинают вовлекать в программы лечения и наблюдения. Нередко ребенка с подозрением на туберкулез берут на койку, наблюдают несколько месяцев, и там возникает риск внутрибольничного инфицирования. Есть блок вопросов по обучению врачей, оказанию помощи беременным женщинам, больным туберкулезом. В. В. Покровский: вопрос, брать ли это как отдельную заявку. Мое мнение, что Ваша организация может стать субреципиентом, или основным реципиентом по общей заявке. Д. А. Голяев: поддерживаются заявки, носящие комплексный характер. Поэтому мнение В. В. Покровского правильно, заявка должна быть одна, субреципиент прописан отдельно от основного реципиента, с четко разделенными сферами ответственности и обязанностями. В. В. Покровский: т. к. сейчас кворум недостаточный, предложение еще раз Вам выступить на майском заседании, за это время обсудить возможности интеграции заявок. Если докажете, что не можете объединиться в общей заявке, то можно будет думать об отдельных заявках. А. В. Карпушкина: мы готовы объединяться. В. В. Покровский: задание Вам, Константин Юрьевич, сформировать группу экспертов, которые представят к следующему заседанию заявку. Вы будете катализатором процесса. Представьте нам инициативную группу, чтобы они сделали предложения, и потом спросить с них выполненное задание. Сильная группа это большой плюс. Так, за 2 месяца была написана заявка на 4 раунд. В. И. Покровский: в повестке дня у нас еще два вопроса, но в связи с ограничением во времени, предложение перенести их на следующее заседание. Д. А. Голяев: по плану работы на год, у меня предложение не делать большого перерыва между заседаниями СКМ (июнь – октябрь) и собраться в конце июля для обсуждения заявок в ГФ. Участники согласились с мнением. На этом заседание закончилось. Решения, принятые на заседании. 1. Утвердить заявку на финансирование по второй фазе проекта 4 раунда Глобального Фонда «Развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к ВИЧ/СПИД». 2. Создать группу по разработке заявки на 7 раунд ГФ по борьбе с туберкулезом во главе с К. Ю. Малаховым. ИЗС совместно с ФРЗ решит вопрос об интеграции и создании комплексной заявки, при невозможности объединения заявок, ИЗС выступит с отдельной заявкой. Представить заявку на следующем, майском заседании СКМ. 3. В план работы СКМ на 2007 год включить заседание в июле. | 
