Структура летальных исходов и патологическая анатомия у больных вич-инфекцией г. Москвы Инфекционная клиническая больница № 2
Федеральный центр профилактики и борьбы со СПИДом МЗ РФ, Институт морфологии человека РАМН, г. Москва В настоящее время в Российской Федерации наряду с постоянным увеличением общего количества лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, растет и число больных, страдающих различными оппортунистическими заболеваниями и имеющих заключительную стадию ВИЧ-инфекции — стадию СПИДа [1]. Сохраняется и ежегодный рост количества летальных исходов среди больных ВИЧ-инфекцией [2]. В отечественной литературе имеются лишь единичные работы, посвященные анализу причин летальных исходов у ВИЧ-инфици-рованных больных, характеру патологических изменений в органах при различных вторичных инфекциях и опухолях [2, 3]. Цель работы состояла в определении частоты вторичных и оппортунистических заболеваний, явившихся причиной летального исхода у больных ВИЧ-инфекцией, в характеристике основных патоморфологических изменений органов. Материалы и методы В период с 1991 по 2003 гг. скончались и поступили в патологоанатомическое отделение ИКБ №2 537 взрослых больных ВИЧ-инфекцией. Летальность была зарегистрирована во всех возрастных группах, 65% составили лица в возрасте до 40 лет. Среди погибших больных 75% были мужчинами. Во всех случаях аутопсий проводили полное макроскопическое и микроскопическое исследование с использованием широкого спектра гистологических окрасок, бактериологических и вирусологических методов. Результаты и обсуждение В течение последних 13 лет в г. Москве, как и в других регионах страны, наблюдался ежегодный рост числа погибших ВИЧ-инфицированных больных (рис.1). Количество умерших пациентов с ВИЧ-инфекцией по отдельным годам было неравномерным, что связанно с эпидемиологическими особенностями распространения ВИЧ-инфекции в России. Для периода с 1991 по 1998 гг. характерно постепенное, медленное увеличение количества летальных исходов в год. Подавляющее большинство погибших пациентов были мужчинами, зараженными путем гомосексуальных половых контактов. В 1999 г. ;было зафиксировано существенное увеличение количества летальных исходов за счет проникновения ВИЧ в среду потребителей инъекционных наркотиков и лиц низкого социально-экономического статуса (в том числе, находившихся в местах заключения), страдавших туберкулезом. С 1999 по 2001 гг. гибель ВИЧ-инфицированных пациентов была обусловлена не столько «далеко зашедшей» ВИЧ-инфекцией и наличием оппортунистических заболеваний, сколько развитием тяжелых генерализованных бактериальных инфекций в группе инъекционных наркоманов или прогрессированием туберкулеза в группе больных, относительно недавно заразившихся ВИЧ. Наконец, третья волна летальных исходов, наступившая в 2002 г. и продолжающаяся в настоящее время, связана с большим количеством впервые выявленных больных ВИЧ-инфекцией уже на стадии СПИДа, имеющих глубокую иммуносупрессию и страдающих тяжелыми оппортунистическими заболеваниями, в том числе туберкулезом. В 2003 г., по сравнению с предыдущими годами, зафиксировано наибольшее количество летальных исходов, связанных с ВИЧ-инфекцией (131 человек, 24,4% случаев). Среди всех умерших больных ВИЧ-инфекцией в Москве почти половина (41,3%) приходится на последние два года. В структуре вторичных заболеваний, приведших к летальному исходу у ВИЧ-инфицированных лиц, ведущую роль играл туберкулез, частота которого среди погибших больных составила 34,5% (185 случаев). По данным секционных исследований, начиная с 1999 г., не менее трети пациентов страдали микобактериальной инфекцией (рис.1). В 2002 г. доля туберкулеза в структуре летальных исходов составила 38,8%, 2003 г. — 42%. Туберкулез в подавляющем большинстве случаев имел генерализованный характер и нередко протекал по типу туберкулезного сепсиса с вовлечением в патологический процесс 5 — 6 органов, чаще всего лимфатических узлов, легких, печени, селезенки, почек, сердца, кишечника, головного мозга. При этом в местах поражений эпителиоидные и гиганские клетки Лангханса отсутствовали. Часто, вместо типичной казеификации, в гранулемах наблюдали обширные коагуляционные некрозы и расплавление, где обнаруживали большое количество микобактерий. Манифестные формы атипичного микобактериоза диагностировали лишь у 3 больных (0,6%), имевших количество CD4-лимфоцитов менее 30 кл/мм3. Заболевание носило генерализованный характер, протекая с поражением кишечника, лимфатических узлов, печени и селезенки. Второе место по частоте выявления у погибших больных ВИЧ-инфекцией за 13-летний период наблюдения занимает цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) — 85 случаев (15,8%). До 1999 г. ежегодно не менее четверти скончавшихся больных страдали ЦМВ-инфекцией. Наиболее высокая доля ЦМВИ, по данным секционных исследований, была зафиксирована в 1997 г. — 35,8% случаев. С 2000 по 2002 гг. частота ЦМВИ как причины летального исхода снизилась и составляла от 9,7% до 6,5% в год, что, возможно, явилось следствием своевременного выявления факта активной репликации ЦМВ у ВИЧ-инфицированного больного и проведения лекарственной профилактики манифестных форм заболевания, а также — своевременной этиотропной терапии пациентов с клинически выраженной ЦМВИ. В 2003 г. частота ЦМВИ у погибших больных вновь возросла до 14,5%, прежде всего за счет пациентов, впервые обратившихся за медицинской помощью, уже имея тяжелое генерализованное заболевание цитомегаловирусной этиологии. С ЦМВИ был связан широкий спектр органных поражений, включая патологию легких, кишечника, пищевода, надпочечников, сетчатки глаза, головного и спинного мозга, печени, желудка, лимфатических узлов, почек, селезенки, сердца, поджелудочной железы. При большом разнообразии поражений, цитомегаловирусной этиологии, имеется своеобразная морфология повреждений, не встречающаяся при других общеизвестных инфекционных заболеваниях. Важным звеном патогенеза ЦМВИ у больных ВИЧ-инфекцией является генерализованное поражение цитомегаловирусом эндотелия сосудов, встречающееся во всех пораженных органах и приводящее к хронической ишемии. Также характерной особенностью заболевания следует считать развитие распространенного фиброза с различными вариантами дисрегенераторных и предраковых изменений. Следует обратить особое внимание на частое и нередко единственно выявляемое обширное поражение надпочечников у больных ЦМВИ на аутопсии. Во всех случаях патологический процесс имел двусторонний характер, в ряде наблюдений захватывая все слои коры и мозговое вещество с полным разрушением ткани органа. Несмотря на высокую частоту и тяжесть поражения надпочечников, клинический диагноз надпочечниковой недостаточности не был поставлен ни в одном случае. При этом у двух больных острая надпочечниковая недостаточность явилась непосредственной причиной смерти. Третье место в структуре вторичных патологий у погибших ВИЧ-инфици-рованных больных за прошедшие годы принадлежит токсоплазмозу — 8,2% наблюдений. До 1996 г. летальных исходов, связанных с данным заболеванием, зафиксировано не было. В последние годы среди пациентов с ВИЧ-инфекцией в г. Москве отмечается рост числа случаев токсоплазмоза, который в 2002 г. при посмертных исследованиях был выявлен у 11,8%, в 2003 г. — у 6,8% больных. За период работы токсоплазмоз был диагностирован у 44 умерших больных, 38 из которых имели поражение головного мозга. У пациентов, страдавших токсоплазмозом, обращала на себя внимание полиорганность патологического процесса с необычно глубоким разрушением пораженных органов: легких (10 случаев), сердца (8), печени (6), селезенки (5). При патоморфологических исследованиях в головном мозге обнаруживали множественные очаги некрозов коры, белого вещества и, наиболее часто, подкорковых образований. В легких выявляли участки коагуляционных некрозов и геморрагических инфарктов. Токсоплазменный миокардит характеризовался деструктивно-некротическими изменениями и распространенной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией. Нередко отмечали чередование различных по клеточному составу очагов воспаления и участков кардиосклероза. Наиболее часто были поражены субэндокардиальные отделы обоих желудочков с вовлечением в патологический процесс элементов проводящей системы сердца. Во всех случаях токсоплазмоза определяли большое количество возбудителя в местах поражения. При генерализованной кандидозной инфекции, имевшей место в 4 наблюдениях (0,7% случаев) на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, чаще всего наблюдали тяжелое поражение легких, пищевода, оболочек головного мозга и сердца. Криптококкоз был выявлен у 6 погибших больных (1,1% случаев). Посмертно отмечали поражение головного мозга, легких, печени, почек, селезенки, надпочечников, сердца, поджелудочной железы, костного мозга и лимфатических узлов с обширной площадью патологических изменений перечисленных органов. За период наблюдения при аутопсиях пневмоцистная пневмония была диагностирована лишь в 6 случаях (1,1%), причем в двух наблюдениях в сочетании с цитомегаловирусным поражением легких. С 2000 по 2003 гг. не зафиксировано ни одного случая летального исхода от пневмоцистной пневмонии, что в первую очередь связано с лекарственной профилактикой данного заболевания и высокоэффективной этиотропной терапией. Микроскопически пневмоцистная пневмония характеризовалась пенистым эозинофильным экссудатом в альвеолах. У единичных больных был диагностирован криптоспоридиоз и генерализованный микоплазмоз, а также в одном случае — бациллярный ангиоматоз. Характерной чертой для больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции явилось частое наличие нескольких тяжелых инфекционных патологий одновременно. Саркома Капоши (СК) остается самым частым СПИД-ассоциированным злокачественным новообразованием. СК была диагностирована у 40 пациентов (7,4% от общего числа умерших). Саркома Капоши протекала агрессивно с быстрым вовлечением в патологический процесс не только кожи, но и внутренних органов, чаще всего слизистой оболочки полости рта, верхних дыхательных путей, легких и пищевода. Основными элементами СК были пятнистые, папулезные и узловые образования, гистологическая картина которых варьировала в зависимости от типа и стадии заболевания. В 2 случаях СК служила непосредственной причиной смерти, вследствие перфораций толстой кишки и перитонита, легочной недостаточности из-за субтотального прорастания саркомой обоих легких и массивных внутритрахеальных кровотечений из мест изъязвлений. Характерным для ВИЧ-инфекции является развитие у больных молодого возраста злокачественных новообразований, которые имели место у 37 больных (6,9% случаев). Среди опухолей за последние годы преобладали злокачественные лимфомы. ВИЧ способен первично поражать центральную нервную систему. Группа ВИЧ-энцефалитов и хронических энцефалитов не уточненной этиологии составила 25 случаев (4,6%). Гистологически ВИЧ-энцефалит характеризовался как подострый энцефалит с многоядерными клетками типа симпластов, очагами глиоза и васкулитами. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ), предположительно вызываемая JC- вирусом, была диагностирована у 3 больных (0,6% случаев). На фиксированных макропрепаратах при ПМЛ выявляли множественные сероватые очаги в белом веществе головного и спинного мозга. Сравнительно редко поражение ЦНС при ВИЧ-инфекции вызывается вирусом простого герпеса. Герпетическим менингоэнцефалитом страдали лишь двое больных (0,4% случаев). Менингиты бактериальной этиологии были отмечены в 5 наблюдениях (1,6%). Сифилис диагностирован у 7 умерших больных (1,3%). В 3 случаях был выявлен изолированный сифилитический мезаортит. В 4 других случаях имел место нейросифилис в форме гуммозного менингоэнцефалита (2), спинной сухотки (1), энцефалита (1). У больных также имели место гуммозное поражение легких, селезенки и почек, черепно-мозговых нервов и сосудов. Острые бактериальные пневмонии (часто смешанной этиологии) были диагностированы в 75 случаях (14%). У больных ВИЧ-инфекцией, имеющих выраженную иммуносупрессию, пневмонии носили рецидивирующий, агрессивный характер с осложнениями в виде множественных абсцессов, гнойного плеврита, эмпиемы и диафрагматита и развитием вторичного менингита. В 1999 — 2001 гг. было отмечено драматическое увеличение количества летальных исходов, связанных с развитием бактериального сепсиса у ВИЧ-инфицированных лиц, использовавших внутривенные наркотические препараты. Так, если в 1996 и 1997 гг. данная патология не была диагностирована посмертно ни у одного больного, а в 1998 г. — лишь в 1 случае (0,2%), то в 1999 г. доля погибших больных от сепсиса составила 9,1% случаев, в 2000 г. — 13,9%, 2001 — 13% случаев. В дальнейшем, частота выявления бактериального сепсиса среди погибших больных снизалась до 1,2% случаев в 2002 г. и 0,8% — в 2003 г. При развитии сепсиса чаще всего имел место смешанный право- и левосторонний эндокардит с поражением как клапанных структур, так и пристеночного эндокарда. Наиболее часто встречалось полипозно-язвенное поражение эндокарда, реже бородавчатое, с большим количеством колоний микробов в тромботических массах и деструкцией клапанов. Во всех случаях течение заболевания осложнялось тромбобактериальной эмболией с развитием множественных метастатических пиемических очагов и инфарктов. В следствие употребления внутривенных наркотиков, подавляющее большинство ВИЧ-инфицированных пациентов страдает хроническим гепатитом С (ГС). Известно, что ГС у больных ВИЧ-инфекцией течет более злокачественно, и срок от заражения вирусом ГС до развития цирроза печени составляет не более 9 лет [4]. У ВИЧ-инфицированных пациентов г. Москвы длительность заболевания ГС в большинстве случаев составляет уже не менее 5 — 6 лет (лица, использующие наркотики, инфицируются вирусом ГС, как правило, раньше, чем ВИЧ). Следствием этого является существенное увеличение в последние два года количества случаев декомпенсированного цирроза печени как причины летального исхода у больных с начальными стадиями ВИЧ-инфекции. В абсолютном большинстве циррозы были обусловлены прогрессированием гепатита С в сочетании со злоупотреблением алкоголем на фоне основного заболевания — ВИЧ-инфекции. Если до 2000 г. случаев гибели пациентов от декомпенсированного цирроза печени не было, то в 2002 г. на больных циррозом печени приходится 7,1%, а в 2003 г. — 9,9% летальных исходов. В ближайшие годы можно прогнозировать дальнейшее существенное увеличение частоты циррозов печени вирусной этиологии как непосредственной причины летального исхода у ВИЧ-инфицированных лиц на ранних стадиях основного заболевания. Выводы 1. Среди всех умерших больных ВИЧ-инфекцией в Москве почти половина (41,3%) скончалась в последние два года, что позволяет прогнозировать дальнейшее ежегодное увеличение количества летальных исходов, связанных с ВИЧ-инфекцией. 2. С 1999 г. по настоящее время туберкулез является ведущей причиной летального исхода у больных ВИЧ-инфекцией в г. Москве. Частота туберкулеза среди погибших больных за период наблюдения составила 34,5%. 3. По данным секционных исследований, цитомегаловирусная инфекция — наиболее частое оппортунистическое заболевание у больных ВИЧ-инфекцией. ЦМВ-инфекция была диагностирована у 15,8% умерших больных. 4. Токсоплазмоз, служивший причиной смерти 8,2% больных ВИЧ-инфекцией, часто носит характер острого генерализованного заболевания и протекает не только с поражением головного мозга, но и легких, печени, селезенки, сердца. 5. В 2002 и 2003 гг. отмечено существенное уменьшение числа летальных исходов, связанных с развитием сепсиса у пациентов на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, употреблявших внутривенные наркотические вещества. 6. Последние два года характеризуются увеличением случаев декомпенсированного цирроза печени как причины летального исхода у больных, имевшие начальные стадии ВИЧ-инфекции. В абсолютном большинстве случаев циррозы были обусловлены прогрессированием гепатита С в сочетании со злоупотреблением алкоголем на фоне основного заболевания. Литература 1. ВИЧ-инфекция: Информационный бюллетень №25 ФНМЦ ПБ СПИД / Покровский В. В., Ладная Н. Н., Соколова Е. В., Буравцова Е. В. — Москва, 2003. 30 с. 2. Пархоменко Ю. Г., Тишкевич О. А., Шахгильдян В. И. // Арх. пат., 2003.-Т.65, №3.-С. 24–29. 3. Цизерлинг В. А., Комарова Д. В., Васильева М. В., Кареев В. Е. //Арх. пат., 2003.-Т.65, №1.-С. 42–45. 4. Soriano V.//AIDS, 2002.-V.16.--P.813–828. Покровский В. В., Ладная Н. Н., Соколова Е. В. Динамика эпидемии ВИЧ-инфекции в России в 2002 г. // ВИЧ-инфекция, инф. бюллетень, 2003. №26. 29 с. Резюме Представлен анализ результатов 537 аутопсии, произведенных в патологоанатомическом отделении ИКБ №2 г. Москвы в период с 1991 по 2003 годы. Почти половина пациентов (41,3%) скончалась в 2002 и 2003 гг. Анализ проведенных аутопсий показал широкий спектр вторичных и оппортунистических заболеваний (инфекций и опухолей), послуживших причиной смерти больных ВИЧ-инфекцией. Ведущей причиной летального исхода у ВИЧ-инфицированных больных в г. Москве с 1999 г. по настоящее время является туберкулез, частота которого среди погибших больных составила 34,5%. По данным секционных исследований, цитомегаловирусная инфекция — наиболее частое оппортунистическое заболевание у больных ВИЧ-инфекцией, имевшая место в 15,8% случаев. Среди умерших больных были также диагностированы токсоплазмоз (8,2% случаев), пневмоцистная пневмония (1,1%), криптококкоз (1,1%), кандидозная инфекция (0,7%), герпетический энцефалит (0,4%), мультифокальная лейкоэнцефалопатия (0,4%), саркома Капоши (6,9%), злокачественные новообразования, среди которых преобладали лимфомы (6,9%). Характерной чертой для больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции явился генерализованный характер оппортунистических заболеваний, частое наличие нескольких тяжелых инфекционных патологий одновременно. В 2002 и 2003 гг. отмечено существенное уменьшение числа летальных исходов, связанных с развитием сепсиса у пациентов на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, употреблявших внутривенные наркотические вещества. Последние два года характеризуются увеличением случаев декомпенсированного цирроза печени как причины летального исхода у больных, имевшие начальные стадии ВИЧ-инфекции. В абсолютном большинстве случаев циррозы были обусловлены прогрессированием гепатита С в сочетании со злоупотреблением алкоголем на фоне основного заболевания. Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, вторичные заболевания, аутопсии. Реферат Представлен анализ результатов 321 аутопсии, произведенных в патологоанатомическом отделении ИКБ №2 г. Москвы в период с 1991 по 2001 годы. Отмечен значительный рост умерших больных с диагнозом ВИЧ-инфекция, начиная с 2002 г. Максимально высокий процент смертности (40%) был в группе пациентов мужского пола 25-34 лет. Анализ проведенных аутопсий показал широкий спектр оппортунистических заболеваний (инфекций и опухолей), послуживших причиной смерти больных ВИЧ-инфекцией. Среди умерших больных на стадии СПИДа наиболее часто имели место ЦМВ-инфекция (19%), туберкулез (14%), СК (10%), бактериальные пневмонии (8%), токсоплазмоз (7%). Характерной чертой для больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции является генерализованный характер оппортунистических заболеваний, частое наличие нескольких тяжелых инфекционных патологий, увеличение частоты развития неопластических процессов. Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, вторичные заболевания, аутопсии. | Публикации Новости |
